Телефон для связи в Москве:
8 (495) 669-92-73

Консультация флеболога в Москве

Видео:

Флебологи о варикозе

Телефон для связи в Москве:
8 (495) 669-92-73

Консультация флеболога в Москве

Трофическая язва – не заживающий более 1,5 месяцев дефект кожных покровов и мягких тканей, который возникает на фоне хронических венозных заболеваний, в частности, варикозного расширения вен нижних конечностей. Данная патология относится к С6 классу по международной классификации CEAP и расшифровывается как активная (открытая) венозная язва.

Проблему трофических язв можно отнести к одной из наиболее актуальных для Российского здравоохранения. В настоящее время в нашей стране не оказывается какая-либо специализированная помощь по устранению подобной патологии.

Финансовая сторона вопроса показывает, что первичное лечение варикозного расширения вен обойдётся в несколько раз дешевле, чем вся процедура устранения трофической язвы. Своевременное выполнение процедуры ЭВЛО с использованием немецкой технологии Биолитек позволяет избежать тех финансовых затрат, которые неминуемы при лечении трофических язв.

Основные причины

Единого определения причины формирования патологических преобразований в венах нижних конечностей не существует. Это затрагивает как вопросы макрогемодинамики, так и микроциркуляторное русло. Важная роль в формировании подобных изменений принадлежит генетическим мутациям, которые являются неконтролируемым механизмом, способным запустить формирование любого хронического заболевания вен (ХЗВ).

Основополагающим фактором формирования варикозной болезни вен нижних конечностей является снижение эластических свойств венозной стенки, которая со временем перестаёт выдерживать давление венозной крови, что приводит к её дилатации (расширению).

К предрасполагающим факторам развития данной патологии можно отнести:

  • генетически-обусловленная недостаточность клапанного аппарата вен нижних конечностей;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • избыточная масса тела;
  • заболевания костно-суставной системы;
  • влияние чрезмерной статической нагрузки;
  • наличие воспалительного процесса вен нижних конечностей;
  • воздействие некоторых лекарственных препаратов.

На фоне варикозной болезни формируется застой венозной крови, который ведёт к нарушению трофики мягких тканей голени. В дальнейшем это чревато накоплением продуктов распада тканей, образовавшихся на фоне подобной ишемии.

Стадии трофической язвы при варикозе

Весь процесс формирования трофической язвы можно условно разделить на 4 стадии:

Стадия первого проявления и прогрессирования трофической язвы.

Повышение проницаемости сосудистой стенки является причиной выхода за пределы кровеносного русла эритроцитов. Содержащийся в эритроцитах гемоглобин проходит преобразование в гемосидерин и накапливается в дерме, вызывая появление очагов гиперпигментации на поверхности кожных покровов. Это является первым этапом на пути формирования трофической язвы.

Прогрессирующая венозная недостаточность ведёт к истончению кожных покровов, которое проявляется в виде “лаковой” кожи. В процессе прогрессирования присоединяются дополнительные симптомы, такие, как воспаление подкожной жировой клетчатки в области голеней, а также покраснение кожных покровов в данной области.

Стойкие отёки не позволяют сформировать кожную складку. Следующим этапом на данной стадии является пропотевание скопившейся жидкости через кожу, что выражается в появлении капель влаги на поверхности кожных покровов. В дальнейшем на коже становятся отчётливо видны белесоватые пятна, которые представляют собой участки некротизированной ткани.

Если на данном этапе не будет проведено лечение, то может сформироваться специфический струп, уходящий вглубь кожных покровов. Финалом в данном случае может стать появление раневых поверхностей ярко-красного цвета, а именно трофических язв. Длительность первой стадии может варьироваться от нескольких часов до одного месяца. Повлиять на скорость течения процесса может стадия развития варикозного расширения вен нижних конечностей, а также темпы прогрессирования венозной недостаточности.

Стадия очищения трофической язвы.

Внешний вид трофической язвы, а также характер экссудата в данной стадии зависит от лечения и наличия инфекции. Края трофической язвы имеет закруглённый вид. Выделения из раневого очага чаще всего имеют слизистый характер. В качестве примесей может быть гной, кровь, а также нити фибрина. Если имеет место присоединение инфекции, то поверхность раневого очага начинает издавать зловонный (гнилостный) запах.

В качестве дополнительного симптома во 2 стадии присоединяется зуд в месте расположения трофической язвы.

Стадия формирования грануляции центра трофической язвы и рубцевание её краёв.

Переход на данный этап возможен только в том случае, если на 2 стадии течения процесса было проведено необходимое лечение. Длительность 3 стадии напрямую зависит от размера самой трофической язвы, а также степени восстановления трофики мягких тканей нижних конечностей. Лечение, направленное на восстановление питания мягких тканей нижних конечностей, является ключевым моментом. При частичном восстановлении трофики существует высокий риск перехода процесса в 1 стадию.

Для 3 стадии характерно появление небольших участков регенерации, которые имеют розовый цвет. В последующем язва подвергается рубцеванию, которое происходит от периферии к центру.

Финальной стадией развития трофической язвы является её грануляция и окончательное рубцевание.

Процесс порой требует несколько месяцев. Окончательным этапом является полное заживление трофической язвы.

Методы диагностики

Характерным местом расположения венозных трофических язв является внутренняя поверхность нижней трети голени. При пальпации можно выявить кратерообразные провалы в фасции голени, которые соответствуют местам выхода перфорантных вен. Определить истинную причину развития трофической язвы можно только на основании данных дополнительного инструментального исследования.

  • Ультразвуковая доплерография Данный метод является наиболее простым и позволяет выявить наличие патологических изменений венозной системы, их характер, а также оценить состояние клапанного аппарата вен (глубоких, поверхностных и перфорантных). С помощью данной методики имеется возможность измерения плече-лодыжечного индекса, который является информативным критерием оценки полноты артериального кровотока.
  • Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование По сравнению с вышеописанным методом, методика является более информативной и позволяет оценить характер и распространённость поражения магистральных вен, соотнести полученную информацию с местом расположения язвы, а также оценить реальный масштаб распространения трофических нарушений кожи. При наличии дополнительной сосудистой патологии ангиосканирование позволяет дать оценку состоянию магистральных артерий и параметрам кровотока.
  • Рентгеноконтрастная флебография При длительно не поддающихся лечению и рецидивирующих язвах, а также в более сложных диагностических ситуациях используется рентгеноконтрастная (радионуклидная) флебография.
  • Гистологическое исследование Именно с помощью данного метода можно получить дополнительную и не менее ценную информацию относительно природы трофической язвы. В биоптате из венозной трофической язвы могут быть обнаружены нити фибрина, а также остатки разрушенных эритроцитов.

Лечение

Так называемый золотой стандарт лечения трофических язв при варикозном расширении вен подразумевает под собой некий алгоритм логически связанных между собой действий. Именно последовательное выполнение каждого пункта позволяет достичь наиболее качественного результата лечения.

Алгоритм лечения трофической язвы:

1. Проведение диагностики венозной системы для определения патологически изменённых вен, а также венозных сбросов;

2. Начальное консервативное лечение, устранение раневого процесса, очищение раневого очага, проведение фармакотерапии, бандажирование нижних конечностей или использование противоязвенного компрессионного белья;

3. Перед началом любого вида лечения необходимо оценить состояние сердечно-сосудистой системы, взятие анализов.

4. Непосредственное устранение причины трофических язв. С этой целью применяется ЭВЛО основных подкожных вен (перфорантов);

5. Местная терапия в зоне раневого процесса, очищение раневой области, компрессионное воздействие на конечность, увеличение частоты и амплитуды движений в поражённой конечности, а также создание условий для эпителизации язвы и фармакотерапия.

Практически в 100% случаев трофические язвы на ранних этапах поддаются консервативному лечению. Прогрессирование трофических изменений резко снижает шансы на успех консервативной методики и делает необходимым проведение хирургического вмешательства (кожной пластики).

Хирургическое лечение

Первостепенной задачей в данном случае является ранняя хирургическая коррекция венозной гемодинамики, проводимая с использованием малоинвазивных методов (ЭВЛО или РЧО). Именно указанные современные методики позволяют начинать полноценное лечение до заживления раневого очага.

При тяжёлом течении раневого процесса, а также при длительно незаживающих трофических язвах необходимо послойное иссечение язвы вместе с окружающими тканями с последующей дермопластикой. Использование дермопластики возможно как в качестве самостоятельного метода, так и в комбинации с ЭВЛО.

Важно! При подготовке к оперативному вмешательству особое внимание следует уделить предупреждению тромбоэмболических и гнойно-воспалительных осложнений.

Микропенная склеротерапия

Данную методику следует выделить отдельным пунктом. Именно она позволяет радикально устранить варикозное расширение вен и сформировать благоприятные гемодинамические условия для закрытия трофической язвы. Достигается подобный эффект при помощи введения в просвет вен специального вещества — склерозанта, который приводит к растворению внутренней оболочки вены (интимы). Средняя оболочка венозной стенки (медия) состоит из соединительной ткани. Соприкосновение венозных стенок, которые не имеют интимы, ведёт к их сращению и полной остановке кровотока в данной вене.

Эффективность процедуры зависит от концентрации склерозанта, а также от времени его воздействия на венозную стенку. Ещё несколько лет назад в качестве склерозанта применялось жидкое вещество, которое быстро удалялось кровотоком из места введения. Пенный склерозант полностью перекрывает кровоток в варикозной вене и распространяется на большую площадь, обеспечивая контакт с венозной стенкой на протяжении 10 минут. Для достижения максимального эффекта достаточно 1-3 инъекций пенного склерозанта и 1-2 процедуры склеротерапии.

Подобная методика позволяет склерозировать вены даже крупного размера. Введение склерозирующего вещества осуществляется строго под контролем ультразвукового сканера. Использование пенного склерозирования в сочетании с компрессионным воздействием на поражённую конечность, обеспечивает полное заживление трофической язвы в течение 3-х месяцев у 96% пациентов.

Консервативное лечение

Консервативные методики лечения трофических язв могут выступать как в виде подготовительного этапа перед оперативным вмешательством, так и могут быть использованы в качестве основного лечения (если оперативное вмешательство противопоказано). Процент неоперабельных больных составляет не менее 70%, что обусловлено возрастом и наличием сопутствующих заболеваний.

Компрессионное воздействие представляет собой основной метод лечения трофических язв, являющихся осложнением варикозного расширения вен нижних конечностей. Особое предпочтение в данном случае отдаётся компрессионным многослойным бандажам из эластических бинтов короткой растяжимости. Альтернативой могут выступать многокомпонентные бандажи, которые сочетают в себе бинты короткой и длинной растяжимости, предполагающие плавный переход на компрессионный трикотаж II-III класса.

Для достижения максимального эффекта допустимо использование эластических бинтов со специальной пропиткой (цинковая, глицериновая). Данные бинты накладываются непосредственно на открытую трофическую язву и покрываются сверху слоем обычного эластического бинта. Непрерывное ношение подобного бандажа может длиться до 1 недели.

В большинстве случаев, компрессионное воздействие является основным методом для достижения заживления трофической язвы, поэтому его целесообразно использовать при любой венозной трофической язве.

Фармакотерапия предполагает использование следующих групп лекарственных препаратов:

  • Флеботропные препараты. Опираясь на данные доказательной медицины, можно сказать, что наиболее эффективным является препарат Детралекс в формате МОФФ (микронизированная очищенная флавоноидная фракция) в дозировке 1000 мг/сутки.
  • Противовоспалительные препараты нестероидного типа (НПВС). Использование данной группы целесообразно только в том случае, если трофические язвы сопровождаются выраженными болевыми ощущениями, свидетельствующими о поражении ткани фасции, надкостницы и сухожилий. Стандартной лекарственной формой для назначения являются инъекции, свечи, таблетки.
  • Антигистаминные лекарственные препараты. Назначение подобных средств ведётся для ликвидации зуда и других признаков аллергического дерматита.
  • Антибактериальные препараты. Использование данной группы лекарственных препаратов целесообразно при наличии признаков присоединения острого воспалительно-инфекционного процесса. Если в клинической картине не имеется признаков системного ответа на инфекционный процесс, то следует отдать предпочтение местной обработке раневого очага при помощи антисептических растворов.

Местная терапия данной патологии является скорей дополнительным способом стимуляции заживления раневого очага. С этой целью применяются специальные раневые покрытия, которые соответствуют конкретной стадии развития трофической язвы. Основной целью использования раневых покрытий является создание благоприятной среды для ускорения восстановительных (регенераторных) процессов.

Кроме данных средств возможно использование топических лекарственных препаратов (протеолитические ферменты, дренирующие сорбенты, растворы антисептиков, аэрозоли, мази, порошки, пасты, клеточные культуры). Подбор конкретных лекарственных средств ведётся с учётом особенностей течения процесса, состояния окружающих язву тканей, а также финансовых возможностей самого пациента.

Запись к флебологу в Москве


Задать вопрос специалисту